Uživatel výplatního stroje: Československá pojišťovna n.p., okresní kancelář, Liberec
Výplatní stroj FRANCOTYP, Anker
Otisk sběratelsky: FR 6 - 0 - 4m (ov) - 1k
Dohlédací pošta LIBEREC 1
Otisk ze dne 31. 3. 1951
Otisk na formuláři Československé pojišťovny se zprávou pro pojištěnce. Složenka k zaplacení Kčs 272,- je součástí vzkazu od pojišťovny.


